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乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法

时间:2024-07-09 08:49:20 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:8881
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乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法

内蒙古自治区乌海市人民政府办公厅


乌海市人民政府办公厅关于印发《乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法》的通知


各区人民政府,市府各部门,各企事业单位:
经市政府同意,现将修订后的《乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法》印发给你们,请认真贯彻执行。
二○○三年七月十一日

乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法


为加强城镇职工基本医疗保险费用支出管理,保证统筹基金收支平衡,方便参保人员就医购药,根据《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》,结合我市实际,制定本实施办法。
一、参保人员小病门诊就医、购药费用结算。
(一)参保人员患小病在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药,其按规定应由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用、药费,凭《医疗证》、病历处方本和个人帐户IC卡结算,由定点医疗机构或定点零售药店从参保人员个人帐户IC卡中划扣。
(二)不属于基本医疗保险个人帐户支付范围的医疗费用、药费或个人帐户资金不足支付时,由参保人员现金结算。
(三)定点医疗机构、定点零售药店在结算参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费时,必须向参保人员出具《基本医疗保险个人帐户费用支付清单》。
(四)参保人员在定点零售药店购买处方药时,必须由有处方权的医师在参保人员病历处方本上开具复式处方。
(五)定点医疗机构、定点零售药店应将参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费清单及复式处方底联统一装订备查。
二、参保人员大病住院医疗费用结算。
(一)参保人员患《乌海市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》范围内的大病并符合入院指征的,凭《医疗证》和个人帐户IC卡可在本市范围内任选一家具备住院条件的定点医疗机构住院治疗,所发生的医疗费用由参保人员与该定点医疗机构按本办法的规定结算。
(二)参保人员在办理住院手续时,必须将本人医疗保险证和个人帐户IC卡留置所住定点医疗机构,并交纳按规定自付部分的押金。
(三)参保人员在住院治疗期间发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,由定点医疗机构记帐;属于个人自付部分,可由个人帐户IC卡划扣或从参保人员住院押金中支付;不属于基本医疗保险基金支付范围的部分,由参保人员另行支付。
(四)定点医疗机构每天应为住院治疗的参保人员出具“住院费用一日清单”;对参保人员要求使用“乙类目录”药品及药品目录以外的药品、基本医疗保险支付部分费用及不予支付费用的诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准之外的生活服务项目和服务设施的,在使用时应由参保人员本人或其亲属签字;医疗终结出院结算时,应向参保人员出具住院费用结算清单。
(五)参保人员一年内多次住院的,其起付标准金改为从第二次住院起,本人每次负担50%。

(六)参保人员跨年度住院,以出院日期为结算年度。
(七)参保人员住院的起付标准、最高支付限额及报销比例仍按照《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定执行。
三、转诊转院医疗费用结算。
(一)定点医疗机构在办理转院时,只能逐级转院或转往专科医院。定点医疗机构转院率控制指标为参保人员住院人数的7%。在转院率控制指标之内,转往本市上级或专科医院的由转出、转入医院分别按规定与参保人员结算,转往外地医院的医疗费用由市社会保险局按规定结算;超出转院率控制指标的转院医疗费用由转出医院自负.
(二)除乌海市人民医院、乌达矿务局总医院外,市内其它医院一律不得将参保人员转往本市以外综合医院就医。
四、参保人员在市外住院医疗费用的结算。
(一)参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构治疗后转入定点医疗机构住院的,其在急诊医院留院观察7日内的医疗费用,由市社会保险局按规定计入分段计算的医疗费内按比例报销。
(二)参保人员因公、探亲外出期间,因突发急病、急诊在乡镇以上医院住院所发生的医疗费用,凭单位证明、出院证、复式处方、有效结算单据等相关资料到市社会保险局结算。
(三)异地安置退休人员、驻市外机构及在市外工作一年以上的参保人员,可于所在地就近确定2—3家当地的基本医疗保险定点医疗机构作为本人的定点医疗机构,报市社会保险局备案,大病住院可在本人选定的定点医疗机构就医,医疗费用凭单位证明、出院证、复式处方、结算单据等相关资料到市社会保险局结算。门诊医疗费及购药费用自负,参保人员不发个人帐户IC卡,个人帐户资金年末支付给本人。
五、市社会保险局只负担参保患者符合基本医疗保险规定的医疗费,参保患者住院、转院的车船费、住宿费、陪护费等仍由原渠道解决。
六、市社会保险局与定点医疗机构、定点零售药店之间的医疗保险费用结算。
(一)个人帐户支付医疗费用的结算:
1、定点医疗机构、定点零售药店应于每月5日前将上月参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费汇总后,以统一的电子数据形式,连同复式处方、结算清单资料报市社会保险局,市社会保险局在10个工作日内作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。
2、准予支付的,经市社会保险局主要领导在结算清单上签字后支付,拨付时留取5%做为风险金,年终考核后根据考核情况清算;暂缓支付的,市社会保险局在30日内作出准予支付或不予支付的决定;不予支付的,经市社会保险局主要领导在结算清单上签字后,将不予支付的项目、金额以书面形式通知定点医疗机构或定点零售药店,不予支付的费用由定点医疗机构或定点零售药店自负。
(二)大病住院医疗费用的结算:
1、市社会保险局与定点医疗机构之间的结算按照“以收定支、收支平衡”的原则,实行“总量控制、定额结算、动态调控、年度考核”的方式结算医疗保险费用。
2、市社会保险局根据参保人员在某定点医疗机构实际住院及门诊治疗的人次数占全部参保职工同期住院及门诊治疗人次总数的比例等因素,确定该定点医疗机构应计参保人数,按如下公式核算全年定额医疗费用:
全年医疗费用定额标准=应计参保人数×(医院住院费控制标准-本院起付标准金)×6%
某院应计参保人数=(某院住院人次全市累计住院人次×95%+某院门诊人次全市医疗机构总门诊人次×5%)×全市总参保人数
3、定额医疗费用按月拨付,拨付时预留5%的风险金,待年终考核后根据考核情况清算。
4、定点医疗机构按年度结算实际发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用超出定额标准时,超出定额标准10%以内的部分,由市社会保险局分担50%,其余部分由定点医疗机构自负。
5、市社会保险局年底根据平时检查考核情况对各定点医疗机构门诊及住院发生情况、执行医疗保险政策及费用结算情况进行全面考核(考核办法另行制定),根据考核结果确定分担医疗费用、预留风险金的清算及下年定额标准。
6、定点医疗机构应于每月5日前,将上月住院参保人员台帐及有关数据上传或报送市社会保险局审核、结算、备案。
(三)定点医疗机构要严格按照城镇职工基本医疗保险有关政策和与市社会保险局签订的服务协议收治参保人员,不得降低住院标准、分解住院,不得违反规定推诿参保患者住院治疗,否则按规定予以处罚,情节严重者取消其定点资格;市社会保险局要加强管理,明确协议内容,完善协议条款,要按照医疗保险的相关政策及协议条款对定点医疗机构实行日常监督检查和年度考核。
七、本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
八、此前有关规定凡与本办法规定不一致的,一律以本办法为准。
九、本办法从2003年8月1日起施行。


杭州市劳动争议处理条例(已废止)

浙江省人大常委会


杭州市劳动争议处理条例
浙江省人大常委会


(1989年8月31日杭州市第七届人民代表大会常务委员会第十四次会议通过 1990年7月14日浙江省第七届人民代表大会常务委员会第十七次会议批准)

目 录

第一章 总 则
第二章 调解和仲裁机构
第三章 处理劳动争议的程序
第四章 罚 则
第五章 附 则

第一章 总 则
第一条 为妥善处理劳动争议,维护企业和职工的合法权益,根据国务院《国营企业劳动争议处理暂行规定》及有关规定,结合本市实际情况,特制定本条例。
第二条 本条例适用于杭州市行政区域内的国营企业、县以上集体企业、外商投资企业、私营企业行政与职工之间发生的下列争议的处理:
(一)因履行劳动合同发生的争议;
(二)因开除、除名、辞退违纪职工发生的争议;
(三)因劳动保护、劳动保险发生的争议;
(四)外商投资企业从其他企业在职职工中招聘所需人员时发生的争议;
(五)法律、法规规定应当仲裁的其他劳动争议;
(六)仲裁委员会认为需要受理的劳动争议。
第三条 处理劳动争议,必须以事实为依据,以法律、法规为准绳,当事人双方在适用法律、法规上一律平等。
第四条 发生劳动争议的职工一方,人数在十人以上,并具有共同理由的,为集体劳动争议;人数在四人以上不满十人,并具有共同理由的,也可视为集体劳动争议。
集体劳动争议的职工当事人应当推举一至三名代表参加调解或仲裁活动。被推举的代表应当提交全体当事人签名的全权委托书。
第五条 本条例第二条第(二)项的劳动争议,当事人应当直接向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁;第(五)项的劳动争议,依照法律、法规的规定申请仲裁;其他各项劳动争议,当事人可以向企业劳动争议调解委员会申请调解,也可以直接向当地仲裁委员会申请仲裁。没有建立调
解委员会的企业,当事人可以直接向仲裁委员会申请仲裁。

第二章 调解和仲裁机构
第六条 国营企业和建立职工代表大会及工会组织的集体企业,应当设立劳动争议调解委员会(以下简称调解委员会)。
第七条 企业调解委员会由下列人员兼职组成:
(一)职工代表;
(二)企业行政代表;
(三)企业工会委员会代表。
职工代表由企业职工代表大会(或企业职工大会,下同)推举产生;企业行政代表由企业行政方面指定;企业工会委员会代表由企业工会委员会指定。
企业调解委员会由三至九人组成,企业行政代表不得超过委员总数的三分之一。
第八条 企业调解委员会主任在该委员会成员中选举产生,一般可由企业工会委员会代表担任。
企业调解委员会在职工代表大会领导下工作,办事机构设在工会委员会。
第九条 市、县(市、区)设立劳动争议仲裁委员会(以下简称仲裁委员会),负责处理其具有管辖权的劳动争议,并对企业调解委员会进行业务指导。
市仲裁委员会负责处理杭州市区的市属企业、部属企业、省属企业、部队属企业,以及中央、省、市属外商投资企业所发生的劳动争议。
县(市)仲裁委员会负责处理县(市)境内的县属企业、私营企业、市属企业、部属企业、省属企业、部队属企业、外商投资企业所发生的劳动争议。
区仲裁委员会负责处理区属企业、境内私营企业和区属外商投资企业所发生的劳动争议。
劳动争议案件当事人双方不在同一地区的,由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理;并由该仲裁委员会通知有关企业行政参加仲裁活动。
市仲裁委员会负责监督、检查、指导县(市、区)仲裁委员会的工作。
第十条 仲裁委员会由下列人员兼职组成:
(一)同级劳动行政机关的代表;
(二)同级总工会的代表;
(三)同级政府经济综合管理机关的代表。
三方代表人数相等,每方一人,由各方负责人担任。因故不能出席时,可以委托同级其他负责人代理参加。代理人的署名具有同等效力。
仲裁委员会认为有必要时,可以邀请发生争议的企业主管部门的代表及有关单位的代表列席。列席代表没有仲裁权。
第十一条 仲裁委员会的组成由同级人民政府批准,仲裁委员会主任由同级劳动行政机关负责人担任。
同级劳动行政机关的劳动争议处理机构为仲裁委员会的办事机构。仲裁委员会可授权办事机构处理劳动争议案件。
仲裁委员会办事机构应根据需要配备专职仲裁工作人员,也可向有关部门聘请若干名兼职仲裁工作人员。兼职仲裁工作人员在执行仲裁职务时与专职仲裁工作人员享有同等权利。
第十二条 仲裁委员会成员和仲裁工作人员有下列情形之一的,必须自行回避,当事人有权以口头或者书面方式申请其回避:
(一)是劳动争议当事人或者当事人近亲属的;
(二)与劳动争议有利害关系的;
(三)与劳动争议当事人有其他关系,可能影响公正仲裁的。
第十三条 当事人申请回避,应当在仲裁决定前提出并说明理由。仲裁委员会对回避申请应当及时作出决定。仲裁委员会委员和仲裁工作人员的回避,由仲裁委员会主任决定。仲裁委员会主任的回避,由仲裁委员会全体会议决定。对回避申请作出的决定,应当以口头或者书面方式通知
当事人。

第三章 处理劳动争议的程序
第十四条 企业调解委员会进行调解,必须遵守当事人双方自愿原则,在查清事实、分清是非的基础上进行。
第十五条 经调解达成协议的,应当制作调解协议书,经双方当事人签字盖章和加盖调解委员会印章后,当事人双方各执一份,并抄送企业上级工会、企业主管部门和当地仲裁委员会各一份。当事人双方应当自觉履行达成的调解协议。
第十六条 企业调解委员会受理劳动争议,应当自当事人口头或者书面申请调解之日起三十日内调解结案;到期未结案的,视为调解不成。
当事人任何一方不愿调解或调解不成的,可以向当地仲裁委员会申请仲裁。
第十七条 因开除、除名、辞退违纪职工发生的争议,当事人应当自企业行政公布处理决定之日起十五日内向仲裁委员会申请仲裁;因履行劳动合同发生的争议以及其他劳动争议,当事人应当从争议发生之日起六十日内,或者从调解不成之日起三十日内,向仲裁委员会申请仲裁。
第十八条 当事人如因不可抗拒的因素或有其他正当理由而超过前条规定的申请仲裁时效的,仲裁委员会可酌情受理。

第十九条 当事人向仲裁委员会申请仲裁,应当提交书面申请。仲裁委员会收到申请后,应当在七日内作出受理或者不予受理的决定。决定受理的,应当自决定之日起五日内将受理通知书送达申诉人,将申请的副本送达被诉人,被诉人应当在十日内提交答辩书和提供有关证据;对不予
受理的,应当自决定之日起五日内通知申诉人,并说明理由。
被诉人在规定期限内未提交答辩书和提供有关证据的,仲裁委员会可以按期依法仲裁。
第二十条 仲裁委员会收到仲裁申请书后,查明属于企业适用法律、法规不当或者处理不符合法定程序的,可通知企业限期更正。到期未予更正的,仲裁委员会应当立案处理。
第二十一条 当事人需要委托代理人的,可委托一至二人为代理人。
委托他人代理,必须向仲裁委员会提交授权委托书,授权委托书必须说明委托事项和权限。
第二十二条 仲裁委员会对已受理的劳动争议案件,应当指定两名仲裁工作人员负责承办。
仲裁工作人员调查取证时,有权向当事人和有关单位调阅与本案有关的资料,当事人和有关单位应当如实提供或者予以协助。
第二十三条 对已受理的劳动争议案件,申诉人可以申请撤回,由仲裁委员会审查后作出决定。
第二十四条 仲裁委员会处理劳动争议案件,应在查明事实的基础上,先行调解。调解达成协议的,应当制作劳动争议调解书;调解未达成协议或者调解书送达前,一方或双方当事人翻悔的,仲裁委员会应当及时进行仲裁。
调解达成的协议内容,不得违背法律、法规和规章。调解书送达后即具有法律效力,当事人双方应当自觉履行。
第二十五条 仲裁劳动争议案件,应当在仲裁的四日以前,将时间、地点书面通知当事人。当事人经两次通知,无正当理由拒不到场或者未经许可中途退场的,对申诉人可以按撤回申诉处理,对被诉人可以缺席裁决。
第二十六条 仲裁委员会按照少数服从多数的原则作出仲裁决定。对协商中的不同意见,必须如实记录。
第二十七条 仲裁委员会仲裁劳动争议案件,实行一次裁决制度。作出仲裁决定后,应当制作劳动争议仲裁决定书,仲裁决定书由仲裁委员会主任签发,仲裁工作人员署名,并加盖仲裁委员会印章,送达双方当事人。
第二十八条 仲裁委员会受理的劳动争议案件,应当自立案之日起六十日内结案。如因案情复杂,需要适当延长结案时间的,应当在规定的结案期限之前报经同级人民政府批准。
第二十九条 当事人一方或者双方对仲裁决定不服的,可在收到仲裁决定书之日起十五日内向当地人民法院起诉;一方当事人期满不起诉又不执行的,另一方当事人可申请人民法院强制执行。
第三十条 仲裁委员会主任或者三分之二以上的委员对已经发生法律效力的仲裁决定,认为有错误需要重新处理的,应提交仲裁委员会全体会议讨论,决定是否重新审理。
第三十一条 市仲裁委员会发现县(市、区)仲裁委员会已发生法律效力的仲裁决定确有错误时,可以撤销原仲裁决定,发回重新审理。
第三十二条 仲裁委员会处理劳动争议案件,收取仲裁费。仲裁费的收取标准由杭州市劳动局会同物价、财税部门按国家有关规定另行制定。
第三十三条 仲裁费由申诉人预交,经调解达成协议的,由当事人双方合理分担。经仲裁裁决的,由败诉人支付;部分胜诉部分败诉的,按责任大小分担。撤回申诉的,仲裁费不予退回。

第四章 罚 则
第三十四条 劳动争议当事人干扰调解、仲裁活动,扰乱工作、生产秩序或者拒绝、阻碍仲裁工作人员依法执行公务的,由公安机关按照《中华人民共和国治安管理处罚条例》的有关规定处理;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
第三十五条 处理劳动争议的工作人员,违反本条例,视情节轻重,由其所在单位予以批评教育或行政处分;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

第五章 附 则
第三十六条 乡村集体所有制企业和城镇街道集体所有制企业发生劳动争议,可参照本条例处理。
第三十七条 经劳动行政部门批准招用并已签订劳动合同的临时工、季节工、农民轮换工因履行劳动合同发生的争议,可参照本条例处理。
第三十八条 国家机关、事业单位、社会团体因履行劳动合同发生的争议,可参照本条例处理。
第三十九条 经劳动行政部门鉴证的其他劳动合同,在履行中发生争议的,可参照本条例处理。
第四十条 本条例自发布之日起施行。1987年7月30日杭州市人民政府发布的《杭州市劳动争议处理暂行规定》同时废止。



1990年7月14日

海轮进江通信联络暂行办法

交通部


海轮进江通信联络暂行办法

(77)交信字957号



一、海轮(包括远洋国轮)进入长江后,在通信设备具备条件时,应插入长江通信网路进行通信联络。通信联络应参照《长江电台工作细则》办理。
二、进江海轮如无法与长江岸台沟通联络时,船、岸间来往电报可由上海海岸电台(XSG)经长航上海电台(XSG2)转递。经转岸台收到电报后,应迅速转递。
三、进江海轮的工作时间与守听:
1.海轮进江后,船舶电台工作时间与海上相同。但配一名报务员的,应增听长江岸台14点和23点的通报表。
2.进江海轮应按时守听有关岸台的通报表和抄收汉口台的通。电。在长江各港停泊时,仍应按时抄收汉口台通电。
3.海轮如在12点前进入长江,应在前一天21点开始抄收汉口台通电;若在12点后进江,应从当日10点开始抄收。
4.长航通电如需进江海轮抄收的,均应加注进江海轮通电代号(J)。
四、海轮靠泊长江各港时,除特殊情况外,不得开机与长江各船、岸电台联络。如因工作急需,可开机与上海海岸电台(XSG)直接联络。
五、海轮在南京、武汉等港锚泊时,为便于与港口调度联系,可用甚高频无线电话进行联络,联络方法按《水运无线电话规则》办理。在港口无线电话设备未配备前可用无线电报联系。
六、海轮进江后,如发生遇险或遇有特殊情况,应参照《长江遇险紧急通信暂行办法》办理,将电报发往就近长航分局和港口调度。长江任一岸台收到遇险、紧急电报后,应及时转给海轮所属单位调度和长航总调。凡配备晶体频率的海轮,仍直接与上海海岸电台(XSC)进行遇险通信。
七、进江海轮应遵守长江通信秩序,服从岸台指挥,长江各岸台对进江海轮在通信联络上应给予方便和照顾,以保持通信畅通。长江各岸台的呼号,频率、工作时间和联络办法如有变更,由长航通信总站及时通知有关单位。
八、今后海轮进江均按此办法执行。