德州市人民政府办公室关于印发《德州市农民工参加工伤保险办法(试行)》和《德州市农民工参加医疗保险办法(试行)》的通知
山东省德州市人民政府办公室
德政办发〔2006〕30号
德州市人民政府办公室关于印发《德州市农民工参加工伤保险办法(试行)》和《德州市农民工参加医疗保险办法(试行)》的通知
各县(市、区)人民政府(管委会),市政府各部门,各单位:
《德州市农民工参加工伤保险试行办法》和《德州市农民工参加医疗保险试行办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
二OO六年十二月十一日
德州市农民工参加工伤保险办法(试行)
第一条 为保障农民工合法权益,根据《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发〔2006〕5号)、《山东省人民政府关于贯彻国发〔2006〕5号文件解决农民工问题的实施意见》(鲁政发〔2006〕91号)和《工伤保险条例》规定,结合我市实际,制定本办法(以下简称办法)。
第二条 本办法适用于全市范围内所有使用农民工的各类企业(以下简称用人单位)并与之建立和形成劳动关系的农民工。成建制在本市从事生产经营活动的外地注册单位及农民工适用本办法。
本办法所称农民工,是指农村户籍,在国家规定的劳动年龄内,有劳动能力并与用人单位建立和形成劳动关系的劳动者。
第三条 农民工工伤保险基金暂实行县(市、区)统筹,劳动保障部门负责本辖区农民工工伤保险工作。德州经济开发区、运河经济开发区所属企业农民工工伤保险费参加市直统筹。
第四条 用人单位招用农民工后,在30日内携带农民工户籍本(或身份证)和劳动合同到参保地社会保险经办机构实名登记,缴纳工伤保险费,社会保险经办机构为参保农民工颁发《工伤保险登记》。
第五条 用人单位按照《关于工伤保险费率问题的通知》(劳社部发〔2003〕29号)确定的行业基准费率为农民工缴纳工伤保险费,农民工个人不缴费。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位农民工工资总额乘以单位缴费费率之积。工伤保险费实行收支两条线,纳入财政专户管理。
使用农民工相对集中的交通运输、建筑施工、危险化学品等安全生产高风险行业,实行安全生产风险抵押金制度。具体办法由市劳动保障局与市安监局制定。
第六条 用人单位按规定为农民工及时足额缴纳工伤保险费,可按月缴纳,也可按季度、半年、全年一次性预缴。用人单位终止缴费的,自终止缴费的次月起,所发生的工伤费用工伤保险基金不予支付。
第七条 用人单位在注册地为农民工参加工伤保险。注册地与实际生产经营地不一致,且未在注册地参保的,在实际生产经营地参加工伤保险。
农民工人员发生变化时,用人单位要在15日内到参保地社会保险经办机构办理有关手续。改制或注销的用人单位,自改制或注销后15日内办理变更或注销参保手续。
第八条 按照《工伤保险条例》规定,农民工遭受事故伤害或患职业病后,用人单位应在30日内向统筹地劳动保障行政部门提出工伤认定申请;未提出工伤认定申请的,受伤农民工或其直系亲属、工会组织,应在1年内向统筹地劳动保障行政部门提出工伤认定申请。经认定为工伤的,在市劳动能力鉴定委员会进行劳动能力鉴定,按统筹地规定的标准享受工伤保险待遇。
第九条 按照《工伤保险条例》规定,劳动保障行政部门受理工伤认定申请后,根据需要可以对提交的证据进行调查核实,用人单位、医疗机构、有关部门及工会组织应提供相关情况和证明材料。农民工或者其直系亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,由用人单位承担举证责任。
第十条 用人单位为农民工按时足额缴纳工伤保险费后,农民工发生事故伤害并被认定为工伤,符合工伤保险基金支付项目的费用,由工伤保险基金支付。用人单位参保缴费前发生的农民工工伤待遇由用人单位承担。
第十一条 用人单位在注册地和生产经营地均未参加工伤保险的,农民工受伤或患职业病后,在生产经营地劳动保障行政部门进行工伤认定,经劳动能力鉴定等级后,由用人单位按生产经营地的规定为工伤农民工支付工伤待遇。
第十二条 被认定为工伤且劳动能力鉴定伤残等级为一至四级的农民工,以及因工死亡农民工的供养亲属,按规定每月领取待遇,并执行省工伤保险调整政策,直至丧失领取条件时止。
本市以外工伤农民工或因工死亡农民工的供养亲属,自愿一次性领取工伤保险待遇的,按省劳动保障厅《关于农民工参加工伤保险有关问题的通知》(鲁劳社〔2006〕23号)规定,在申请核定工伤保险待遇时书面提出,并与用人单位或社会保险经办机构签订书面协议。一次性领取待遇后,工伤保险关系终止,用人单位或社会保险经办机构不再支付工伤保险待遇。
第十三条 未参加工伤保险的农民工,受到事故伤害或患职业病及因工死亡农民工的供养亲属,如本人自愿选择一次性领取《工伤保险条例》规定的待遇,也可按第十二条规定执行,由用人单位支付。
第十四条 用人单位申报工伤保险费基数不实的,按《工伤保险条例》规定处理;因此造成工伤农民工待遇降低的,差额部分由用人单位在缴费年度内补齐。
第十五条 参加工伤保险的农民工,治疗工伤应到工伤保险定点医疗机构就医;情况紧急时,可就近到非定点医疗机构抢救,脱离危险后及时转到定点医疗机构治疗。外地工伤农民工回户籍所在地就医的,经工伤保险经办机构同意,在当地选择一家医疗机构做为定点医疗机构。需康复性治疗的,由定点医疗机构提出意见,报工伤保险经办机构确认。工伤农民工经急救脱险后,拒绝转到定点医疗机构治疗,或用人单位没按规定向工伤保险经办机构报告的,工伤保险基金不支付医疗费用。
第十六条 建筑施工企业(包括外地注册的建筑施工企业)在本市承包建筑施工的,应在施工之日起15日内,将使用农民工的情况向管辖地劳动保障部门备案。建筑施工企业将工程发包给不具备用工主体资格的组织或自然人的,由该建筑施工企业承担工伤保险责任。
第十七条 企业登记参保缴费后,社会保险经办机构为企业出具《工伤保险参保证明》。安全生产监管部门在企业申办安全生产许可证或办理许可证延期手续前,应审查申请单位提供的《工伤保险参保证明》,不提供的,不予上报办理安全生产许可证或许可证延期手续有关材料。
第十八条 用人单位未给农民工缴纳工伤保险费或未支付工伤保险待遇的,农民工可向管辖地劳动保障行政部门举报,按《工伤保险条例》规定处理;因用人单位未按照规定支付工伤农民工待遇发生争议的,农民工可向管辖地劳动争议仲裁机构申请仲裁。
第十九条 本办法下发前,已按有关规定一次性领取工伤保险待遇的,不重新处理;因工致残被鉴定为一至四级伤残的农民工和因工死亡农民工的供养亲属,已按月领取伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金的,不得再按本办法规定一次性领取相应保险待遇。
第二十条 本办法未尽事项,按照国家、省有关规定执行。建筑施工企业农民工参加工伤保险,具体办法由市劳动保障局会同市建委另行制定。
第二十一条 本办法由市劳动保障局负责解释。
第二十二条 本办法自2006年12月1日起试行。
德州市农民工参加医疗保险办法(试行)
第一条 为妥善解决农民工医疗保险问题,根据《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发〔2006〕5号)、《山东省人民政府关于贯彻国发〔2006〕5号文件解决农民工问题的实施意见》(鲁政发〔2006〕91号)等有关政策规定,结合我市实际,制定本办法(以下简称办法)。
第二条 本办法适用于本市辖区内使用农民工的所有用人单位(以下简称用人单位)并与之建立和形成劳动关系的农民工。本办法所称农民工,是指农村户籍,在国家规定的劳动年龄内,有劳动能力并与用人单位建立和形成劳动关系的劳动者。
第三条 农民工医疗保险实行属地管理,在县(市、区)范围内实行农民工医疗保险统筹,劳动保障部门负责本辖区农民工医疗保险工作。德州经济开发区、运河经济开发区所属单位参加市直医疗保险统筹。
第四条 用人单位招用农民工,应在30日内携带农民工户籍本(或身份证)和劳动合同到参保地社会保险经办机构实名登记,办理参加医疗保险手续。
用人单位招用的农民工流动到另一单位就业或用人单位经营注册地变更、注销的,该用人单位持有关手续到参保地社会保险经办机构办理医疗保险核减、变更、注销手续。
第五条 农民工参加医疗保险,由用人单位缴纳医疗保险费,农民工个人不缴费。用人单位按每人每月30元的缴费标准缴纳,其中27元划入医疗保险统筹基金,3元划入大额医疗社会救助金。农民工不建个人帐户,不计缴费年限,缴费当期享受相应待遇。医疗保险费实行收支两条线,纳入财政专户管理。
第六条 用人单位应按规定每月为农民工缴纳医疗保险费,也可按季、半年、全年一次性预缴。用人单位为农民工缴纳医疗保险费的次月起,农民工享受医疗保险基金支付的医疗待遇。参保缴费期间不得中断缴费,中断缴费者从中断的下月起停止享受医疗保险待遇。中断缴费期间所发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。
第七条 按照“保大病、保当期”的原则,农民工参保后,医疗费纳入医疗保险基金支付范围的起付标准:一、二、三级医院分别为450元、550元、650元,年度内第二次(含以后)住院起付标准,在第一次住院起付标准的基础上降低20%。医疗保险统筹基金在支付范围内医疗费的年度最高支付限额为14000元,超过最高支付限额部分,大额医疗社会救助金最高支付65000元。
纳入医疗保险统筹基金支付范围的医疗费,在起付标准以上最高支付限额以下部分,主要由医疗保险统筹基金支付,但农民工个人仍要按分段累计的方式负担一定比例费用。
一级医院支付范围内的医疗费,个人负担比例如下:
(一)5000元以下的,个人负担14%;(二)5000元以上至10000元以下的,个人负担12%;(三)10000元以上至最高支付限额部分,个人负担9%。二级医院支付范围内的医疗费,个人负担比例如下:(一)5000元以下的,个人负担19%;(二)5000元以上至10000元以下的,个人负担14%;(三)10000元以上至最高支付限额部分,个人负担12%。三级医院支付范围内的医疗费,个人负担比例如下:(一)5000元以下的,个人负担22%;(二)5000元以上至10000元以下的,个人负担17%;(三)10000元以上至最高支付限额部分,个人负担14%。首次住院,或从出院之日至再次住院之日超过三个月,一次住院医疗费用在3000元以下的不执行起付标准,执行以下办法:
(一)1000元以下的,纳入医疗保险统筹基金支付范围的医疗费,个人负担30%;
(二)1000元以上至2000元以下的,纳入医疗保险统筹基金支付范围的医疗费,个人负担25%;
(三)2000元以上至3000元以下的,纳入医疗保险统筹基金支付范围的医疗费,个人负担20%。
本条所指“以下”含本数,“以上”不含本数。
农民工的缴费标准、住院费报销的起付标准和最高支付限额,今后将视经济发展和医疗消费情况由市政府做适当调整。
第八条 农民工参保后参照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围执行。患病住院的,除急诊就医情况外,应持医疗保险证到劳动保障部门公布的定点医院就医(城镇职工医疗保险定点医院也为农民工医疗保险定点医院)。有下列情况的,不支付医疗费用:
(一)在非定点医疗机构就诊的;
(二)就诊和购药不符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录的;
(三)因交通事故、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的;
(四)因为本人违法行为造成自身伤害或者因为自杀、自残、酗酒等非自然原因致使自身伤病的;
(五)国家、省和本市规定的不予支付的其他情形。
第九条 用人单位未按规定为农民工办理医疗保险的,农民工可向管辖地劳动保障部门举报,劳动保障部门依照有关法律、行政法规进行处理;农民工患病发生的医疗费用由该用人单位按有关规定承担;农民工与用人单位因医疗待遇发生的争议,可向管辖地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
第十条 用人单位在本办法实施前已为农民工参加城镇职工基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的,不再参加农民工医疗保险。
第十一条 首次参加医疗保险的农民工,参保前所患疾病在属地劳动保障部门公布特殊疾病病种范围的,不适用本办法。
第十二条 本办法由市劳动保障局负责解释。
第十三条 各县(市、区)可依照本办法,结合本地实际制定当地农民工参加医疗保险实施办法。
第十四条 本办法自2006年12月1日起试行。
深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗管理办法
广东省深圳市社会保险管理局 深圳市财政局
深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗管理办法
深圳市社会保险管理局 深圳市财政局
（1999年8月23日）
深社保发〔1999〕68号
为进一步做好市直机关、事业单位家属统筹医疗管理服务工作，特制订本办法。
一、参加条件
（一）深圳市市直党政机关、事业单位已参加职工医疗保险的干部、职工（以下简称申请人）的直系亲属（以下简称参加人员）。
（二）参加人员必须持有深圳特区常住户口（与申请人同一户口本）。
（三）年龄未满18周岁或年满18周岁仍在普通中学就读，跟随父母生活的申请人的子女。
（四）男性年满60周岁，女性年满55周岁，一直无工作无收入，依靠申请人赡养的父母及配偶。
符合上述条件的人员可自愿参加市属家属统筹医疗。
二、资金筹集
按照国家、集体、个人共同承担的原则，地方财政每人每月补贴一部分，申请人所在单位按本单位参加人员人数从单位福利费中每人每月资助3元，参加人员每人每月缴纳10元。个人及单位所缴款由市社保局每季度一次从各参加单位提供的银行帐户上托收。家属统筹医疗基金设立财政专户，专款专用。
三、办证
（一）首次申请办理家属统筹医疗的单位，要认真填报《家属统筹医疗花名册》，并填写申请人姓名及《职工社会保险证》电脑号。
（二）首次申请参加市属家属统筹医疗，申请人需将户口本原件和本人《职工社会保险证》复印件以及参加人员免冠彩色近照一张，交单位经办人集中统一到市社保局办理。
（三）家属统筹医疗每月15-20日为受理、审核新增人员资料时间。次月１日发放新证并生效使用。
四、享受待遇
（一）参加人员可到自选的两家综合性约定医院（可供选择的医院为：市人民医院、市红十字会医院、市中心医院、市中医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、沙头角人民医院、蛇口人民医院）及所有市属专科医院就医。就医时，门诊凭有效医疗证及盖有申请人单位公章的《深圳市市属家属统筹医疗门诊结帐单》记帐，住院须持盖有申请人单位公章的《深圳市市属家属统筹医疗住院结帐单》办理有关手续。宝安、龙岗区的参加人员可到辖区内区、镇公立医院就医，采用现金支付，按有关规定审核报销。
（二）家属统筹医疗费用实行定额管理。就医时门诊发生的费用先全部给予记帐，年终结算时，超定额部分按5∶1∶4比例分担，即市财政负担50%，单位负担10%，个人负担40%。住院费用医院记帐90%，个人自付10%，年终结算超定额部分按5∶4∶1比例分担，即财政负担50%，单位负担40%，个人负担10%。经费自筹单位财政负担部分全部由单位负担。
（三）家属统筹医疗年内费用最高限额标准参照基本医疗保险的有关规定执行。
（四）市内急诊、市外转诊、特殊检查治疗、人工器官置换、安装、急危重病人使用进口药、输血等的医疗费用采用现金支付，按有关规定审核报销。
（五）有下列情形之一的，不得享受本规定的待遇：
1．未经市社保局批准到非约定医疗单位就诊的；
2．实施美容或者对先天性残疾进行矫正治疗的；
3．故意自伤或因本人违法行为造成伤害的；
4．按照有关规定应当自费的。
五、管理
（一）各参加单位应指定专人负责家属统筹医疗并协助市社保局做好有关管理服务工作。认真核对所报资料，如有变更及发现问题，应及时与市社保局沟通。同时按规定做好费用结算工作。年终费用结算到各参加单位，计算公式为：各参加单位统筹医疗年度费用分摊款＝（单位年度费用支出总额－单位年度定额）×50%。其中应由个人支付的超定额医疗费用，在年度结算时由单位扣款。如发现此款由单位支付，将责成单位扣回应由个人支付的费用。年度费用支出总额未超过定额费用标准的单位，各单位代扣的个人超支分摊款留给参加单位作福利费开支。个人年度费用定额标准每年按10-15%递增。
（二）《家属统筹医疗证》应妥善保存，严禁转借他人就诊或用他人《家属统筹医疗证》冒名就诊，或私自涂改、伪造处方、费用单据多报冒领，一经发现，除向当事人追回所发生的医疗费用外，视情节轻重扣留《家属统筹医疗证》3-6个月，给予通报批评，直至取消参加统筹医疗的资格。
（三）约定医疗单位应坚持"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"的原则，按规定向参加人员提供基本医疗服务。家属统筹医疗费用的结算，采用在市有关部门核准的医疗收费标准范围内按项目偿付的办法。凡违反规定所发生的医疗费用，一律不予偿付并按规定予以处罚。
（四）市社保局对约定医疗单位进行医疗服务监督，每季度检查一次，平时不定期抽查。各约定医疗单位应将家属统筹医疗门诊专用处方单独存放并有责任按要求提供处方、病历、医疗收费明细帐等相关资料以备核查。如不提供相关资料或提供的资料与核准的结果不符，市社保局不予偿付相关的费用。
（五）急、危重病症在市、区属医院就诊的医疗费用，凭急诊病历和有效报销单据到市社保局统筹医疗处审核报销。
（六）市属家属统筹医疗一般不办理市外转诊。个别特殊病例确需转诊者，须由市级约定医院出具转诊证明，到市社保局审批。经批准的市外转诊所发生的医疗费用，凭出院疾病证明书或病历复印件、有效费用单据等到市社保局审核报销。市外转诊原则是上转上不转下，只能转到省一级公立医院。
（七）因病情需要进行人工器官（如心脏起博器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工肾、人工关节等）安装、置换，其购买进口人工器官的费用按国产普通型价格报销，无国产可比价格的不予报销。
（八）参加市属家属统筹医疗的人员，进行CT和ECT、核磁共振、动态心电图、活动平板心电图、心脏彩超、体外震波碎石治疗肾、胆结石、高压氧舱治疗（只限于急性中毒病人抢救）、微波透热照射治疗（只限于重度前列腺肥大）、经颅彩色多普勒血管检查、多聚酶链反应（仅限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）10项特殊检查治疗项目时，须凭约定医院主诊医生开具的特殊检查治疗申请单，经市社保局审批，以现金结帐，再到市社保局按规定报销。上述项目个人自付费用不少于20%。
（九）市属家属统筹医疗基本用药目录原则上参照《深圳市基本医疗保险用药范围》，在此基础上增加下列小儿常用药物：小儿奇应丸、七厘散、小儿七星茶、小儿喘咳灵冲剂、小儿速效伤风胶囊、龙牡壮骨冲剂、保儿安冲剂、小儿ABC、猴枣散、葡萄糖酸钙液、小儿腹泻宁糖浆、小儿胃宝、小儿百服宁、小儿退热栓、新雪丹、小儿开塞露、保婴丹、桑菊感冒冲剂、小儿八宝惊风散、感冒退热冲剂。
（十）市属家属统筹医疗对进口药原则上不予使用，急、危重及抢救病人确需使用的，先由个人现金垫付，然后凭医院病历、有效单据到市社保局审批。经审批核准后的费用，报销50%，个人自付50%。因病情需要输血，费用报销办法同上。
（十一）市属家属统筹医疗自费范围与深圳市基本医疗保险有关规定相同。
六、费用偿付
（一）约定医疗单位于每月10日前将上月门诊和住院结帐单及统筹医疗费用支出月报表报市社保局统筹医疗处审核，市社保局于当月下旬将上月应付的医疗费用划拨给约定医疗单位。
（二）各参加单位经办人员于每月25-31日，将本单位家属统筹医疗现金报销单据收齐，并填写《统筹医疗报销单据封面》，报市社保局统筹医疗处，审核后由市社保局计财处将应付款经银行转付各单位。